Fundacja PRZEMIJANIE - Zgłoszenie online

Uwaga! Pola oznaczone znakiem gwiazdki (*) muszą być obowiązkowo wypełnione lub zaznaczone.

Wybór kursu

Rodzaj kursu:*

Dziedzina:*

Miejsce prowadzenia:*

Data rozpoczęcia:*

Dane osoby zgłaszającej

Nazwisko:*

Imię:*

Adres e-mail:*

Telefon:*

Data urodzenia:*

Miejsce urodzenia:*

PESEL:*

Nr dowodu osobistego:*

Dowód os. wydany przez:*

Adres zamieszkania

Miejscowość:*

Kod pocztowy:*

Ulica:*

Nr domu:*

Nr lokalu:

Doświadczenie zawodowe

Wykonywany zawód:*

Wykształcenie:*

Nazwa ukończonej szkoły:*

Rok ukończenia szkoły:*

Numer zaświadczenia o prawie do wykonywania zawodu:*

Data wydania zaświadczenia:*

Zaświadczenie wydane przez:*

Aktualne miejsce pracy:*

Stanowisko w miejscu pracy:*

Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia:*

Staż pracy w zawodzie:*

Staż pracy w okresie ostatnich 5 lat:*

Staż pracy w dziedzinie specjalizacji/kursu:*

Ukończone kursy i specjalizacje wraz z rokiem ukończenia:*

Czy w ciągu ostatnich 5-ciu lat odbywała Pani/odbywał Pan specjalizację dofinansowaną ze środków publicznych (przy czym przez „odbywanie specjalizacji” rozumie się również przerwanie specjalizacji/rezygnację ze specjalizacji w trakcie jej trwania) ?*

Opłata za szkolenie zostanie uiszczona:*

Oświadczam, że zapoznałam (-em) się i akceptuję warunki Regulaminu Organizacyjnego Szkolenia, na które składam Kartę Zgłoszenia Uczestnictwa, obowiązującego w Fundacji Przemijanie z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, dostępnego na stronie internetowej Organizatora pod adresem http://www.przemijanie.pl/regulaminy. Pole obowiązkowe.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administatora danych Fundacja Przemijanie z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, w celach związanych z przeprowadzeniem postepowania kwalifikacyjnego dla szkolenia, na które składam Kartę Zgłoszenia Uczestnictwa. *Pole obowiązkowe*.*

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez firmę Fundacja Przemijanie z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, zgodnie z ustawą z dn. 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).

Data złożenia wniosku:*

UWAGA:

1. W przypadku opłacania szkolenia przez pracodawcę uczestnika szkolenia wymagane jest załączenie oświadczenia pracodawcy potwierdzającego ten fakt.
2. Do zgłoszenia należy dołączyć zaświadczenie o stażu pracy w zawodzie pielęgniarki / położnej (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U..Nr 197,poz.1923 § 23 ust.2 z 2003r.) oraz kserokopię prawa wykonywania zawodu.

wróć do strony startowej: http://przemijanie.pl/

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA